2023 CAP Application Form

2023 Constituent Advisory Panel Application

First Name / Primer Nombre : *

Last Name / Apellido *

Company Name / Nombre de la empresa:

Job Title / Cargo :

Address 1 / Domicilio:

Address 2 / Domicilio :

City / Ciudad: *

State / Estado: *

Zip / Código Postal

County / Condado

Country / País *

Phone / Número de teléfono *

Email / Correo electrónico *

Are you an NMAC Member?/ ¿Es usted miembro de NMAC? *

Yes/Si

No

Demographic Information: To properly fill the roles of this panel, disclosing your demographic information ensures we find representation for all of NMAC's Constituent groups. This information is NOT confidential.

Birth Date

Age Range / Edad: *

Race: *

Ethnicity: (additional)

Tribal Affiliation/ Afiliacion de Tribu

Gender identity/Genero de identidad *

Sexual Orientation / Orientación Sexual: *

HIV status?/ Estado de VIH? *

If living without HIV, are you on PrEP?/ Si no vives con HIV usas PrEP

In the last 12 months have you experienced homelessness or unstable housing (couch surfing)? / En los últimos 12 meses, ¿ha experimentado falta de vivienda o vivienda inestable? *

What is the highest level of education you have completed? Cual es el nivel de educacion mas alto que ha recibido? *

What is your income source? Cual es su fuente de ingreso economico?

How did you learn about the CAP? Como se entero del CAP? *

If other, please specify/ Si otro, por favor especificar

Survey Questions:

Why would you like to join NMAC's Constituent Advisory Panel? / ¿Por qué le gustaría unirse al Panel Asesor Constituyente de NMAC? *

How can NMAC improve it's conferences and other programs? / ¿Cómo puede NMAC mejorar sus conferencias y otros programas? *

What issues need to be addressed to end the HIV epidemic in your community? / ¿Qué problemas deben abordarse para poner fin a la epidemia de VIH en su comunidad? *

What are you doing to address these issues now? / ¿Qué estás haciendo para ayudar estos problemas ahora? *